W 1987 roku po wypłynięciu z belgijskiego portu Zeebrugge i przepłynięciu niecałego kilometra tonie prom Herald of Free Enterprise. Na pokładzie znajduje się ponad 500 osób. Blisko 200 z nich traci życie. Statek zatonął, ponieważ przez otwartą bramę dziobową na pokład wdarła się woda. Marynarz, który odpowiadał za zamknięcie furty, spał na służbie. Jego wina na pozór może być oczywista. Jednak w toku śledztwa sąd go uniewinnił.

 

Słuchając takich historii, często automatycznie uruchamia się instynkt szukania winnego. Ten błąd poznawczy opisał w książce „Factfulness” Hans Rosling, profesor zdrowia publicznego. Łatwiej palcem wskazać kogoś, kto na pozór może być winny, niż skupić się na całym systemie i zobaczyć, co w nim nie działa. Wyolbrzymiamy znaczenie „winnego”. Odnosimy się do jego niewiedzy, braku doświadczenia lub zaniedbania. Zrzucamy na niego odpowiedzialność, przez co, prawdopodobnie, przestajemy szukać innych wyjaśnień.

 

Jak budować zgrany zespół

 

Wyobraźmy sobie taką sytuację. Przyjeżdżamy rano do pracy. Idziemy sprawdzić, czy sala szkoleniowa została przygotowana na przyjazd grupy. Na miejscu czeka nas jednak rozczarowanie. Może w tej chwili doświadczamy stresu, złości albo podejmujemy próbę ratowania sytuacji. Szukamy osoby odpowiedzialnej i często wpadamy w narrację, która na pewno nie buduje zespołu. Powietrze w biurze można siekać siekierą. A pomiędzy tymi wszystkimi pieszczotliwymi wymianami zdań odbieramy w nerwach telefony od klientów.

Jak poradzić sobie z taką sytuacją? Zamiast szukać winnych, szukaj przyczyny w systemie. Zadaj sobie szereg pytań: czy zadanie było odpowiednio oddelegowane? Czy upewniłam się, że pracownik zrozumiał i jak zrozumiał moje polecenie? Jakie inne ma jeszcze obowiązki do wykonania tego dnia? Czy po drodze wydarzyło się coś niespodziewanego, o czym nie wiem? To są pytania, które stawia sobie lider – podpowiada Magdalena Jelonkiewicz-Bałdys, trenerka umiejętności miękkich i psychoterapeutka.

Osoba zarządzająca powinna znać dynamikę funkcjonowania grupy pracowników i być świadoma, w jaki sposób poszczególne osoby wchodzą w interakcję i jak to wpływa na całą grupę i organizację. Lider musi znać swój sposób zarządzania i wiedzieć, jak jego osoba oraz nawykowy sposób funkcjonowania wpływają na otoczenie. I, co bardzo ważne, musi umieć wiedzę i świadomość przekuć w działanie.

 

Śpiący marynarz i procedury

 

Wypadek promu Herald of Free Enterprise to jedna z większych katastrof w historii brytyjskiej żeglugi. Jak do niej doszło? Śpiący marynarz, który tego feralnego dnia pełnił służbę, pracował bez przerwy 36 godzin i miał pracować przez kolejne 12. Nie zamknął bramy, przez którą wjeżdżają samochody. Nikt nie sprawdził, czy polecenie zostało wykonane. Nie było również instalacji, która ostrzegałaby przed otwartą bramą.
Okazało się, że pracownicy robili nadgodziny ze względu na wzmożoną liczbę rejsów, która była efektem akcji promocyjnej prowadzonej przez armatora promu. W toku postępowania wyjaśniło się, że konstrukcja promu pozwalała na jego bezpieczny rejs z otwartą bramą, ale przy normalnej prędkości. Jednak kapitan promu przy wykonywaniu manewru zwrotu poruszał się z niebezpieczną prędkością 18 węzłów. Sąd uznał za winnych armatora oraz kapitana promu.
Po katastrofie promu opracowano przepisy i zalecenia, które miałyby zapobiegać takim tragediom i uczynić żeglugę morską bezpieczniejszą.

 

Źródło:
Zespół Badań i Analiz Militarnych, www.zbiam.pl
Hans Rosling , Ola Rosling , Anna Rosling-Ronnlund, 2018, „Factfulness. Dlaczego świat jest lepszy niż myślimy, czyli jak stereotypy zastąpić realną wiedzą.”
Andrzej Blikle, 2018, „Doktryna jakości” 

 

Przeczytaj:

Klątwa wiedzy: czego nie wie gość Twojego hotelu?

 

Głęboki wdech, gwiazdy i cisza – zagrożone doświadczenia, które elektryzują